Implementation of tiered diagnosis and treatment in public hospitals in four medical reform demonstration regions: a comparison study
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摘要:
目的 了解我国分级诊疗政策特点与实践中存在的问题。 方法 梳理江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县和青海省互助土族自治县这四个公立医院综合改革示范县分级诊疗相关政策内容,汇总其公开指标数据并将其做法分为医疗集团管理型、医共体整合型和三医联动型。借助WHO卫生系统六模块理论对其服务诊疗模式、人力资源、信息技术、医术、医保医药医疗器械和治理机制等方面进行了深入对比分析。 结果 各示范县推行分级诊疗侧重点不同,但普遍采用行政规制和经济激励相结合的方式,对于基层医疗机构人力资源、信息化建设、医药医保等政策的倾斜是也推进分级诊疗的重要支撑。4个示范县做法可分为三类:一是以江苏省启东市为代表的医疗集团管理型;二是以安徽天长和青海互助土族自治县为代表的医共体整合型,比较而言,天长医共体的整合方式以医疗管理整合为着力点,互助县医共体的整合方式则更为彻底;三是三医联动型,以福建尤溪县为代表的推进医疗、医保、医药“三医联动”综合改革,组建隶属于政府的医保基金管理中心,实现医保覆盖范围和筹资政策等在内的“六统一”。 结论 各地区应在综合评估卫生发展状况基础上有计划有步骤地推进分级诊疗,同时在推行模式方面可学习借鉴国际经验。 Abstract:Objective To examine policy characteristics and implementation process of the tiered diagnosis and treatment (TDT) strategy in China. Methods We selected four public hospital reform demonstration regions (Qidong district in Jiangsu province, Tianchang city in Anhui province, Youxi county in Fujian province and Huzhu Tu autonomous county in Qinghai province) for the study. Published data and information on the implementation of TDT of the four regions were collected through literature reviews and interviews of relevant personnel and classified the processes of TDT implementation in the four regions into three different modes. Then we performed a comparative analysis on the three modes based on the six components (diagnosis and treatment model, human resources, information technique, medical skill, medical security/medicine/medical device, and management mechanism) of a medical system proposed by World Health Organization. Results Although different measures were adopted, the combined administrative regulation with economic incentive was generally utilized to promote the implementation of TDT in the four regions. The three modes of TDT implementation included the administration by a medical group in Qidong district in Jiangsu province, the administration by an integrated medical community in Tianchang city in Anhui province and Huzhu Tu autonomous county in Qinghai province, and the tripartite (medical institutions, medical security, and medicine supply) agreement administration executed by a governmental medical fund management center in Youxi county in Fujian province. Conclusion Tiered diagnosis and treatment should be promoted in all regions step by step based on comprehensive assessment of local development of health care system in China and international experience could be used for references in determining implementation mode of tiered diagnosis and treatment. -
表 1 4个医改示范县2017年基本概况
指标 启东市 天长市 尤溪县 互助土族自治县 土地面积(平方公里) 1 208 1 770 3 463 3 423.9 人口(万人) 111.59 63 45.01 37 地区生产总值(亿元) 989.50 361.4 220 106.4 常住人口人均GDP(元) 103 950 58 621 64 000 城/乡居民可支配收入(元) 37 400/19 900 29 566/16 668 30 846/15 849 27 800/9 810 医疗卫生机构(个) 425 286 374 33 执业(助理)医师数(人) 2 163 1 173 758 675 千人口卫技人员(人) 4.7 4.83 4.84 床位数(张) 3 309 1 453 663 总诊疗人次(万人次) 202.26 基层医疗机构诊疗人次(万人次) 127.44 新农合参合率(%) 99.96 100 98.55 年上转/下转人次(人) 1 305/6 130 域内就诊率(%) 90 92.9 90.75 注:数据来源为4个示范县卫健委官网。 表 2 医改示范县分级诊疗政策实践比较
政策实践类型 医疗集团管理型 医共体整合型 三医联动型 示范县 江苏省启东市 安徽省天长市 青海省互助县 福建省尤溪县 诊疗模式 组织构成 金字塔型:医院、二级中心医院和乡镇卫生院组成二个医疗集团 健康管理网络型:医院、乡镇医院和社区卫生服务中心组成二个医疗服务共同体 金字塔型:将乡镇卫生院转变为县级医院分院 健康管理网络型:医院、乡镇卫生院以及村卫生室统一管理,成立县总医院 服务内容 基本医疗、家庭医生、健康管理 基本医疗、家庭医生、慢病管理、公共卫生、健康教育、医养结合 基本医疗、公共卫生、慢病
筛查全方位、全过程、全生命周期的卫生与健康服务 治理机制 行政规制 市卫计委发文规定双向转诊指征、程序和转诊率 制定医共体内考核机制,确定各级别医疗机构收治、转诊病种,建立转诊“绿色通道”,严格外转审批 统一慢病诊断、转诊标准和乡村两级治疗方案,建立转诊“绿色通道” 统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革,成立医疗保障基金管理中心 经济约束 将转诊率、平均住院日指标纳入绩效考核体系 兑现医共体内部利益分配;将家庭医生签约、公共卫生、健康教育与绩效考核挂钩 村医收入补助 健全考核体系 生产要素 人力资源 定向培养全科医学生、奖励基层就业 建立基层人员培训激励基金等、制定编制周转池制度 制定人才流动、定向培养和乡村医生准入和退出机制 乡镇卫生院在岗无编人员收入补助 信息技术 集团内部技术资源共享互助和检查检验结果互认 建成互联互通的城乡医疗信息化系统、发行居民健康卡、建设市云药事安全服务系统 建成医保一体化“一站式”结算服务系统和分级诊疗信息系统 医疗机构间信息系统互联互通,资源共享、可分级诊疗和转诊
预约医术 加大对基层医疗机构的设施投入、完善驻村医生制度 加大对基层医疗机构的设施投入、医共体内多点执业、与周边三甲结对,帮扶基层医院、对乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生和健康教育进行考核 加大对基层医疗机构的建设力度、医疗对口帮扶 对口帮扶、医师定期驻村制度 医保 供方 新农合和城镇居民医保资金按照人头年初总额预付,年底核算,超支不补,结余留用 成立医保基金管理中心统管城镇职工医保和城乡居民医保、开发医保监控系统 需方 调整起付线、报销比例、药品补偿比例 按病种付费与临床路径付费、医保差异化报销政策 差异化报销政策 住院费用按病种付费、提高参保补助与住院补偿、降低住院预缴与住院费用、执行统一报销政策和大病统筹 医药 实行药品零差价销售、调整医疗服务
价格实行药品零差价销售、调整医疗服务价格 二所县级医院取消药品加成 药品零差价销售、“一品两规”、“两票制”、“药品采购院长负责制”、限价采购医用耗材 医疗设备 集团内部共享龙头医院的先进诊疗设备和技术 医共体内大型医疗设备共享,基层首诊检查绿色通道 资源共享 -
[1] 国务院办公厅. 深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知[EB/OL].[2016 – 04 – 26] http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm. [2] 国务院办公厅. 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].[2015 – 09 – 11] http://www.gov.cn/zhengce/content/_10158.htm. [3] World Health Organization. Everybody’ business: strengthening health systems to improve health outcomes[R]. Geneva: World Health Organization, 2007. [4] 郑英, 李力, 代涛. 我国部分地区分级诊疗政策实践的比较分析[J]. 中国卫生政策研究, 2016, 9(4): 1 – 8. doi: 10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.001 [5] 张杰. 全国医改示范的" 天长样本” —— 天长市创立新型医疗模式探究[N]. 滁州日报, 2016 – 12 – 27(1). [6] 潘多拉. " 三明医改模式”的寻常与不寻常[J]. 中国卫生人才, 2013(7): 17. [7] 阳明春, 林凤闺蓉, 管晓东, 等. " 三明医改”患者满意度调查研究[J]. 中国药房, 2017, 28(18): 2468 – 2473. doi: 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.06 [8] 戴卫东, 陈岑. 家庭医生签约制度的分级诊疗效果研究[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(7): 1 – 6. [9] 王欣, 孟庆跃. 国内外卫生服务整合评价方法概述[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(9): 1280 – 1283. [10] 克里斯托福M. 以价值为导向的医疗服务[M]. 吴明, 译. 北京: 北京大学医学出版社, 2018: 185 – 186.
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