认知功能由时间和空间定向力、执行能力、语言理解能力等多个方面的认知域构成^[1]。步入中老年后，认知功能一般随着年龄不断增长而下降，进而可能发展成轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI），严重者甚至痴呆。痴呆严重影响着老年人生活质量，是威胁老人健康的“四大杀手”之一^[2]。在中国，2011年老年痴呆症患者数为800万，2040年预估将达到2200万, 是所有发达国家老年痴呆症患者数的总和^[2]。这将会给家庭和社会带来巨额的医疗费用和沉重的照料负担，进一步加剧国家医疗资源不足的现状。因此，预防和改善中老年人的认知功能下降对于减轻医疗负担、社会负担和积极应对人口老龄化具有重要的现实意义。抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要表现。大量研究数据表明，抑郁与认知功能之间存在较强的关联^{[3 – 4]}。老年抑郁往往会导致认知功能损害，认知功能障碍又伴随抑郁的种种表现，二者关系交互重叠，关系复杂。基于此，本研究利用2011、2013和2015年中国健康与养老全国追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）数据库对我国 ≥ 45岁中老年人群抑郁症状与认知功能的关系进行系统分析，探讨分析中老年人群抑郁症状与认知功能的风险关联及该风险关系在不同性别、居住地区和不同省份间的差异。

1.   资料与方法

1.1   数据来源

本研究利用CHARLS数据，该数据库是由北京大学国家发展研究院主持、北京大学中国社会科学调查中心执行的大型长期追踪调查项目。CHARLS数据库旨在收集一套代表中国 ≥ 45岁中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析中国人口老龄化问题，推动老龄化问题的跨学科研究。CHARLS全国基线调查于2011年开始，覆盖150个县级单位，450个村级单位，约1万户家庭中的1.7万人。以后每2～3年追踪一次，调查结束1年后，数据对学术界公开。该研究家庭调查的伦理审查批准号为IRB00001052 – 11015；生物标志物收集的伦理批准号为IRB00001052 – 11014。本研究采取横断面调查设计的方式选取CHARLS数据库中2011年基线调查数据、2013年全国追踪调查和2015年全国追踪调查数据，其中2013年和2015年数据只选取新加入的受访者。2011年基线受访者17705人，2013年新受访者2834人，2015年新受访者574人，总计21113人。在剔除核心变量抑郁得分、认知功能信息缺失和年龄 < 45岁的受访者后，最终纳入研究对象14979人。

1.2   抑郁症状测量

采用10项流调中心抑郁量表（the center for epidemiological studies depression Scale，CES-D）的中文版进行评估，该量表可反映个人在前1周经历的抑郁症状，并显示出优异的内部可靠性和良好的有效性。相较于20项CES-D量表，10项CES-D并没有因为条目的减少而降低，而且有效避免了20项CES-D要求作答的时间过长、被试情绪负荷较高以及项目内容敏感导致较高的拒答率等问题，具有较高的信效度^[5]。10项CES-D中，3个项目涉及抑郁情绪，5个项目涉及躯体症状，2个项目涉及积极情绪。参与者对CES-D-10项目的回答按Likert 4级计分，范围从0（很少或没有）到3（所有时间），其中积极情绪属于反向计分条目。总分为所有项目得分的总和，范围为0～30分，分数越高表示抑郁症状越严重。总分 ≥ 10分的受访者通常被认为可能患有轻度至中度抑郁症状，总分 ≥ 21分的受访者被认为患有重度抑郁^[6]。本研究中该量表内部一致性的Cronbach′s α系数为0.799，能较好评估研究对象的抑郁水平。

1.3   认知功能测量

在CHARLS数据库中，2011年基线调查、2013年全国追踪调查、2015年全国追踪调查3次调查对认知功能的测量包括两个维度，即情景记忆和精神状态，总体认知功能得分在0～21分，得分越高，说明认知功能越好。情景记忆：总分10分，分为瞬时记忆和延迟回忆。瞬时记忆的测量通过要求受访者立即回忆调查员刚读给他们的10个词语；延迟回忆则要求受访者在4～10 min之后再次回忆相同的10个词语。每回忆正确1个词语得1分，2次测试取平均值为情景记忆总分。精神状态：总分11分，分为时间定向力、计算能力和画图能力。时间定向力要求受访者回答当天的年、月、日、季节和星期，答对1项得1分，共5分；计算能力要求受访者需要进行5次计算（回答100减去7 等于多少，回答的数值再减去7，重复4次），若受访者计算错误，但下次计算结果等于上次错误值减7，则依然可得1分，共5分；画图能力需要受访者按要求画出调查员展示的一张2个五角星重叠的图片，画出图片者计1分。

1.4   协变量测量

主要包括社会人口学因素：年龄（共5个年龄段，45～59、60～69、70～79、80～89、 ≥ 90岁）、性别、省份（东部：北京市、天津市、河北省、辽宁省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、山东省、广东省、广西壮族自治区、海南省；中部：山西省、内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省、安徽省、江西省、河南省、湖北省、湖南省；西部：四川省、贵州省、云南省、陕西省、甘肃省、青海省、新疆维吾尔自治区）、居住地区（城市、农村）、受教育水平（文盲、小学、初中、高中及以上）、婚姻状态（已婚、未婚、离异、丧偶）；行为生活习惯：是否吸烟、是否饮酒、睡眠时间（< 6、6～8、≥ 8 h）、有无社交活动；健康状态：是否患有高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病。

1.5   统计分析

所有数据均来自CHARLS数据库，通过Stata 17.0和Excel 2016进行数据的录入和清洗，最后导入到SPSS 27.0进行数据统计分析。首先，对数据的整体特征进行描述，定性资料采用频数和构成比，定量资料采用$\bar x \pm s$进行统计描述。其次，对因变量在所有自变量间的分布进行差异性分析，二分类变量采用独立样本t检验，多分类变量采用单因素方差分析。随后采用多重线性逐步回归分析抑郁症状与认知功能的关系。最后，为进一步研究抑郁症状对认知功能的影响，本研究按照性别、省份、居住地区等进行分层分析，比较在以上不同特征间抑郁症状与认知功能之间的关系。所有统计分析均以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结　果

2.1   基本情况（表1）

表  1  我国中老年人群基本特征和认知功能状况比较

Table  1.  Number and proportion of persons, cognitive score by gender, age, eastern/central/western region, rural/urban residence, education, marital status, smoking, alcohol consumption, hypertension, dyslipidemia, diabetes, social activity, daily sleep duration, and CES-D-10-rated depression among 14 979 middle-aged and older participants of the CHARLS enrollment survey across China mainly in 2011 and partially in 2013 and 2015

因素	分类	人数	比例（%）	得分（$\bar x \pm s $）	t/F 值	P 值
性别 a	男性	7661	51.2	12.60 ± 3.80	– 18.14	< 0.001
	女性	7308	48.8	11.56 ± 3.20
年龄（岁） a	45～59	8947	59.7	12.66 ± 3.32	214.67	< 0.001
	60～69	4068	27.2	11.80 ± 3.51
	70～79	1655	11.1	10.37 ± 3.74
	80～89	289	1.9	8.85 ± 3.79
	≥ 90	19	0.1	7.24 ± 4.99
省份 a	东部	5322	35.5	12.49 ± 3.47	77.17	< 0.001
	中部	5027	33.6	12.12 ± 3.54
	西部	4629	30.9	11.61 ± 3.57
居住地区 a	农村	6649	44.4	12.98 ± 3.31	28.29	< 0.001
	城市	8329	55.6	11.39 ± 3.56
受教育水平 a	文盲	2890	19.3	8.73 ± 3.42	2178.56	< 0.001
	小学	6237	41.6	11.83 ± 3.11
	初中	3526	23.5	13.61 ± 2.64
	高中及以上	2320	15.5	14.70 ± 2.30
婚姻状态 a	已婚	13419	89.6	12.26 ± 3.46	105.29	< 0.001
	离异	158	1.1	12.98 ± 3.24
	丧偶	1282	8.6	10.39 ± 3.86
	未婚	119	0.8	10.34 ± 3.86
吸烟 a	否	8764	58.5	11.90 ± 3.69	– 7.94	< 0.001
	是	6212	41.5	12.36 ± 3.30
饮酒 a	否	9583	64.0	11.82 ± 3.64	– 12.8	< 0.001
	是	5392	36.0	12.57 ± 3.32
高血压 a	否	11285	75.3	12.15 ± 3.52	3.06	0.002
	是	3625	24.2	11.94 ± 3.60
血脂异常 a	否	13143	87.7	12.04 ± 3.55	– 7.81	< 0.001
	是	1575	10.5	12.75 ± 3.40
糖尿病 a	否	13927	93.0	12.09 ± 3.55	– 1.46	0.144
	是	938	6.3	12.26 ± 3.48
社交活动 a	无	6702	44.7	11.39 ± 3.60	– 22.21	< 0.001
	有	8264	55.2	12.67 ± 3.39
睡眠时间 a（h）	< 6	4154	27.7	11.40 ± 3.64	146.27	< 0.001
	6～8	6421	42.9	12.60 ± 3.37
	> 8	4317	28.8	12.06 ± 3.56
抑郁程度	正常	9994	66.7	12.71 ± 3.38	508.13	< 0.001
	轻度至中度	4322	28.9	11.01 ± 3.52
	重度	663	4.4	9.83 ± 3.51
注：a代表变量存在缺失，性别缺失10人（0.06%）、年龄缺失1人（ < 0.01%）、省份缺失1人（ < 0.01%）、居住地区缺失1人（ < 0.01%）、受教育水平缺失6人（0.04%）、婚姻状态缺失1人（ < 0.01%）、吸烟缺失3人（0.02%）、饮酒缺失4人（0.03%）、高血压缺失69人（0.46%）、血脂异常缺失261人（1.74%）、糖尿病缺失114人（0.76%）、社交活动缺失13人（0.09%）、睡眠时间缺失87人（0.58%）。

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本次研究最终纳入研究对象14979人，男性7661（51.18%）人，女性7308（48.82%）人；平均年龄为（58.05 ± 9.35）岁，各年龄组的构成比分别为45～59岁59.7%、60～69岁27.2%、70～79岁11.1%、80～89岁1.9%和 ≥ 90岁0.1%；城市地区人口为8329（55.61%）人，农村地区为6649（44.39%）人；受教育水平大部分为文盲和小学程度，占比61.0%；来自东部、中部、西部省份的人群占比较为均衡，分别为35.5%、33.6%、30.9%。

根据CES-D量表测得中老年人群抑郁症状的患病率为33.3%，其中轻度至中度抑郁的患病率为28.9%，重度抑郁的患病率为4.4%，平均得分为（7.85 ± 6.10）分。认知功能的平均得分为（12.09 ± 3.54）分，其中情景记忆为（3.72 ± 1.70）分，精神状态为（8.37 ± 2.53）分。单因素分析结果显示，认知功能得分在不同性别、年龄段、省份、居住地区、受教育水平、婚姻状态、是否吸烟、是否饮酒、是否患有高血压、血脂是否异常、有无社交活动、睡眠时间、抑郁程度间差异均有统计学意义（P < 0.001），而在不同糖尿病患病情况下差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2   中老年人群认知功能的多重线性逐步回归分析（表2）

表  2  中老年人群认知功能状况的多重线性逐步回归分析

Table  2.  Associations of gender, age, eastern/central/western region, rural/urban residence, education, marital status, smoking, dyslipidemia, daily sleep duration, social activity, and CES-D-10-rated depression with cognitive function among middle-aged and elderly residents: multiple linear stepwise regression analysis of data from the CHARLS enrollment survey across China mainly in 2011 and partially in 2013 and 2015

变量	比较组	参照组	B	β	$ S_{\overline{x}} $	P 值	95%CI
常量			9.41		0.13	< 0.001
性别	女性	男性	– 0.31	– 0.04	0.07	< 0.001	– 0.44～– 0.18
年龄（岁）	60～69	45～59	– 0.19	– 0.02	0.06	< 0.001	– 0.30～– 0.08
	70～79		– 1.18	– 0.11	0.08	< 0.001	– 1.34～– 1.02
	80～89		– 2.12	– 0.08	0.18	< 0.001	– 2.47～– 1.77
	≥ 90		– 3.66	– 0.04	0.67	< 0.001	– 4.96～– 2.35
省份	西部	东部	– 0.57	– 0.08	0.06	< 0.001	– 0.69～– 0.46
	中部		– 0.36	– 0.05	0.06	< 0.001	– 0.47～– 0.25
居住地区	农村	城市	0.60	0.08	0.05	< 0.001	0.50～0.69
受教育水平	小学	文盲	2.66	0.37	0.07	< 0.001	2.53～2.79
	初中		4.01	0.48	0.08	< 0.001	3.86～4.17
	高中及以上		4.79	0.49	0.09	< 0.001	4.61～4.96
婚姻状态	已婚	未婚	0.22	0.02	0.08	0.007	0.06～0.37
吸烟史	是	否	– 0.15	– 0.02	0.06	0.016	– 0.28～– 0.03
血脂异常	是	否	0.18	0.02	0.08	0.016	0.03～0.34
睡眠时间（h）	6～8	< 6	0.25	0.04	0.05	< 0.001	0.15～0.34
社交活动	有	无	0.71	0.10	0.05	< 0.001	0.62～0.81
抑郁程度	轻度至中度	正常	– 0.90	– 0.12	0.05	< 0.001	– 1.01～– 0.80
	重度		– 1.51	– 0.09	0.12	< 0.001	– 1.74～– 1.28
R2 值			0.37
F 值			463.93			< 0.001

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多重线性逐步回归结果显示，女性（B = – 0.31）、高龄（B_60～69岁 = – 0.19； B_70～79岁 = – 1.18； B_80～89岁 = – 2.12； B _{≥ 90岁} = – 3.66）、中西部省份（B_中 = – 0.36；B_西 = – 0.57）、吸烟（B = – 0.15）和抑郁症状（B_{轻度至中度} = – 0.90；B_重度 = – 1.51）是中老年人群认知功能的危险因素；农村地区（B = 0.60）、受教育水平（B_小学 = 0.60；B_初中 = 4.01；B_{高中及以上} = 4.79；）、已婚（B = 0.22）、血脂异常（B = 0.18）、合理睡眠（B_{6 h～8 h} = 0.25）、参与社交活动（B = 0.71）是认知功能的保护因素。其中，受教育水平、年龄、抑郁程度对认知功能的影响在各影响因素中居于前3位。抑郁症状对认知功能得分存在显著负向影响，重度抑郁症状（B = – 1.51）对认知功能的影响 > 轻度至中度（B = – 0.90），抑郁症状越严重，认知功能得分越低。

2.3   中老年人群抑郁症状对认知功能影响的分层分析（表3）

表  3  抑郁症状对认知功能影响的分层分析

Table  3.  Minor/severe depression symptom-stratified unstandardized coefficients between gender, eastern/central/western region, rural/urban residence and cognitive function, episodic memory, mental state: multiple linear stepwise regression analysis of data from the CHARLS enrollment survey across China mainly in 2011 and partially in 2013 and 2015

因素	分层	轻度至中度抑郁症状（B）				重度抑郁症状（B）
		认知功能	情景记忆	精神状态		认知功能	情景记忆	精神状态
性别	男性	– 0.857 a	– 0.403 a	– 0.472 a		– 1.454 a	– 0.512 a	– 0.967 a
	女性	– 0.921 a	– 0.355 a	– 0.567 a		– 1.497 a	– 0.441 a	– 1.062 a
省份	东部	– 0.894 a	– 0.420 a	– 0.476 a		– 1.687 a	– 0.412 b	– 1.279 a
	中部	– 1.010 a	– 0.456 a	– 0.596 a		– 1.433 a	– 0.502 a	– 0.995 a
	西部	– 0.782 a	– 0.263 a	– 0.511 a		– 1.472 a	– 0.506 a	– 0.944 a
居住地区	农村	– 0.904 a	– 0.386 a	– 0.513 a		– 1.554 a	– 0.418 a	– 1.132 a
	城市	– 0.891 a	– 0.354 a	– 0.534 a		– 1.473 a	– 0.481 a	– 0.995 a
注：抑郁症状以正常为参考；a P < 0.001，b P < 0.01。

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通过分层分析不同性别、居住地区、省份间我国中老年人群抑郁程度对认知功能得分的影响。在控制了可能的混杂因素（年龄、性别、受教育水平、居住地区、省份、婚姻状态、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂异常、糖尿病、睡眠时间、社交活动）后，发现无论在何种分层条件下，有抑郁症状对我国中老年人群的整体认知功能得分、情景记忆得分、精神状态得分均具有稳定的负向影响。横向比较发现，在同一认知功能维度下（除了东部省份情景记忆维度），分层分析结果均显示重度抑郁症状的非标准化系数B的绝对值大于轻度至中度抑郁症状，说明重度抑郁症状对认知功能及其各个维度的影响大于轻度至中度抑郁症状，抑郁程度越高，认知功能越差，抑郁症状对认知功能可能存在负向预测作用。通过纵向比较发现，在同一抑郁程度下，抑郁症状对精神状态的影响大于情景记忆，抑郁症状对认知功能的影响在不同维度间存在差异。

3.   讨　论

本次研究结果显示，中国中老年人群抑郁症状的患病率为33.3%，与李鹏^[7]利用2011年基线调查数据的患病率35%基本一致，但高于李桂英等的老年抑郁患病率在13%～23%^[8]和张玲^[9]对2000 — 2010 年中国老年人抑郁症状的患病率meta分析结果的22.6%，而且这些数据仅为年龄 ≥ 60岁人群，所以实际抑郁的患病率差异可能更大。由于不同量表之间对抑郁的定义不同，各个地区之间经济发展水平、养老方式、社会文化观念、人际关系等存在差异，这些因素均会对中老年抑郁的发生产生一定影响。但总体而言，我国中老年人群抑郁的患病率较高，情况不容乐观。在本研究中，我国中老年人群认知功能得分为（12.09 ± 3.54）分，低于周秀秀^[1]采用2015年追踪调查数据的（14.70 ± 5.34）分，略高于蔡燕等^[10]2013年和2015年追踪调查数据的（11.27 ± 3.85）分，但均未达到认知总分的一半，说明我国中老年的认知功能呈较低水平。

多重线性逐步回归结果显示，性别、年龄、省份、居住地区、受教育水平、婚姻状态、吸烟、饮酒、血脂异常、睡眠时间、社交活动、抑郁症状均会对认知功能产生影响。其中，性别、受教育水平、年龄、吸烟、已婚、社交活动等因素的影响与国内部分研究结果相一致^{[11 – 14]}。在不同影响因素中，对认知功能影响最大的是受教育水平，其次是年龄和抑郁症状。在本研究中，农村中老年人群认知功能得分高于城市，出现与其他研究报道相悖的结果，可能原因是城市老年人活动空间范围较小，邻里交往较农村少，导致认知功能降低，且本研究中调查对象的城乡属性由其所在的社区决定，并不能完全准确反映研究对象实际的居住情况，因此，可能造成与既往研究相矛盾的结果。此外，本研究结果还显示，血脂异常是认知功能的保护性因素。目前，血脂异常对认知功能的影响机制尚不明确，一般认为血清胆固醇的升高会导致血管内皮受损，加快动脉粥样硬化，减少脑血流量，增加认知功能下降和痴呆风险，但是Solfrizzi V等^[15]的研究发现，血清总胆固醇水平升高对MCI可能存在保护作用，所以血脂异常对认知功能的影响还有待进一步的研究证实。

本研究显示，抑郁症状对整体认知功能、情景记忆和精神状态始终存在稳定显著的负向影响。分层分析发现，在同一维度下（除东部省份情景记忆维度），重度抑郁症状对认知功能、情景记忆和精神状态的影响都大于轻度至中度抑郁症状，说明抑郁越严重，认知功能得分越低。武佳佳^[16]的研究结果也发现，相较于无抑郁老年人群，抑郁越严重，总体认知水平、即时记忆、延迟记忆、语言流畅度得分越低，发生MCI的风险越来越高，抑郁程度与发生MCI风险存在剂量反应关系。东部省份重度抑郁症状对情景记忆的影响较轻度和中度更小，其原因可能是东部省份重度抑郁人群的样本量较少（仅161人，占总样本的1%），结果存在一定的偶然性。此外，在同一抑郁水平下，抑郁症状对精神状态的影响均大于情景记忆，且在不同的性别、省份和居住地区间不存在差异，与Yang X等^[17]利用CHARLS数据库的研究结果相一致（情景记忆：β = – 0.35； 精神状态β = – 0.48）。

本研究综合利用了CHARLS数据库中2011年基线调查、2013年和2015年全国追踪调查数据，相较于以往只采用一次调查数据样本量更大、统计效能更强，研究证据相对更可靠。其次，本研究采用分层分析探讨了抑郁症状与认知功能的关系在不同性别、居住地区、地区之间的差异。本研究也存在一定局限，首先，本研究中重度抑郁的样本量较少（不足5%），可能存在偶然性，相关结果仍需更大样本进一步证实。其次，本研究为横断面研究，因果关系无法确立，因此，中老年人群抑郁与认知功能的风险关系还有待大样本的前瞻性队列研究证实。

本研究的结果表明，我国中老年人群抑郁症状患病率高、认知功能状况差；抑郁症状与认知功能间存在明显的风险关联；抑郁症状对认知功能的影响在不同性别、省份和居住地区间无明显差异，抑郁程度越高，老年人认知功能得分越差，抑郁症状程度与认知功能间可能存在剂量反应关系，且在同一抑郁水平下，抑郁症状对精神状态的影响更大。